市外医療機関等で任意帯状疱疹(ほうしん)予防接種を希望する方用(要事前申請）

ページ番号　1030295　更新日　令和7年3月1日

このページは、国分寺市の実施指定医療機関以外で帯状疱疹の予防接種を希望するかたの手続方法を説明しています。
国分寺市内の実施医療機関で接種を希望するかたは、下記の「任意帯状疱疹(ほうしん)予防接種費用の助成（国分寺市独自の制度・自己負担あり）」ページの情報をご確認ください。

国分寺市内の実施指定医療機関「以外」での接種を希望するかたへ

入院等の理由により、国分寺市内の実施指定医療機関以外の医療機関で任意帯状疱疹予防接種を受けることを希望し、事前手続きを行ったうえで接種を受けた対象者に対し、その費用の一部を助成します。

対象者

次のすべてに当てはまるかた

助成を受けるための注意点

予防接種を受ける前に申請をしていない場合は、助成を受けられません。
接種後、1年以内に交付申請をしないと、接種前に申請していても助成を受けられません。
令和6年3月31日までにこの事業で乾燥組換え帯状疱疹ワクチン（シングリックス）の1回目接種を受けた場合も、令和6年4月1日以降に接種される場合は、再度申請が必要となります。

申請を受け付けてから接種できるまで、1週間から2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

郵送・窓口での申請
国分寺市任意帯状疱疹予防接種承認申請書兼依頼書発行願を健康推進課へ提出してください。
提出先：185-8501　東京都国分寺市泉町2-2-18国分寺市役所2階　国分寺市健康推進課
窓口受付時間：月曜日から金曜日まで（祝日除く）午前8時30分から午後5時まで

承認の場合、依頼書と国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書（接種後の申請書）をお送りします。依頼書の有効期間は、最長6か月です。

依頼書の有効期間がすぎた場合や接種する医療機関が変更となった場合は、再度申請が必要です。

インターネット申請のURL、郵送・窓口の申請に必要な国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書、申請方法など詳しくは、接種前の申請後にお送りした承認通知書に同封しています。

交付決定した場合、助成金を指定された金融機関の口座に振り込みます。振り込みは、1.の助成金交付申請を国分寺市で受け付けた日の翌月末（交付決定通知書が届いてから約2週間後）になります。

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添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版またはスマートホン版ホームページをご覧ください。

健康部　健康推進課　予防係
電話番号：042-312-8628