市外医療機関等で帯状疱疹(ほうしん)予防接種を希望する方用(要事前申請）

ページ番号　1030295　 更新日　 令和7年3月28日

このページは、実施指定医療機関以外で帯状疱疹の予防接種を希望するかたの手続方法です。
実施医療機関で接種を希望するかたは、下記のページの情報をご確認ください。

• 実施指定医療機関で帯状疱疹（ほうしん）予防接種を希望するかたはこちらのページをご覧ください

実施指定医療機関「以外」での接種を希望するかたへ

入院等の理由により、国分寺市内の実施指定医療機関以外の医療機関で任意帯状疱疹予防接種を受けることを希望し、事前手続きを行ったうえで接種を受けた対象者に対し、その費用の一部を助成します。

対象者

次のすべてに当てはまるかた

1. 実施指定医療機関以外の医療機関で接種を希望する
   定期接種対象者：国分寺市・国立市・小金井市・小平市の実施指定医療機関以外
   任意接種対象者：国分寺市の実施指定医療機関以外
2. 国分寺市に住民登録があり、申込時に50歳以上である
3. 過去に帯状疱疹予防接種を受けたことがない

助成を受けるための注意点

• 予防接種を受ける前に申請をしていない場合は、助成を受けられません。
• 接種後、1年以内に交付申請をしないと、接種前に申請していても助成を受けられません。

接種前の流れ（申請から接種まで）

1．健康推進課への申請

インターネット、郵送、窓口のいずれかの方法を使用して、申請してください。定期接種対象者と任意接種対象者で提出書類が異なりますので、ご注意ください。申請を受け付けてから接種できるまで、1週間から2週間程度かかりますので、余裕をもってご申請ください。

定期接種対象者の申請方法

対象者：生年月日が大正15年4月1日以前・昭和5年4月2日から昭和6年4月1日まで・昭和10年4月2日から昭和11年4月1日まで・昭和15年4月2日から昭和16年4月1日まで・昭和20年4月2日から昭和21年4月1日まで・昭和25年4月2日から昭和26年4月1日まで・昭和30年4月2日から昭和31年4月1日まで・昭和35年4月2日から昭和36年4月1日までのかた、60歳〜64歳でヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能の障害がありかつ1級の身体障害者手帳をお持ちのかた）

• インターネット（電子申請システム LoGoフォーム）での申請

• 電子申請システム　LoGoフォーム（【定期・帯状疱疹接種前（1回目）申請】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願）（PCページ）　（外部リンク）

• 郵送・窓口での申請
  国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願を健康推進課へ提出してください。
  提出先：185-8501　東京都国分寺市泉町2-2-18国分寺市役所2階　国分寺市健康推進課
• 窓口受付時間：月曜日から金曜日まで（祝日除く）午前8時30分から午後5時まで

任意接種対象者の申請方法

対象者で定期接種対象者以外のかた

• インターネット（電子申請システム LoGoフォーム）での申請

• 電子申請システム　LoGoフォーム（任意帯状疱疹（ほうしん）接種前（1回目）申請）（PCページ）　（外部リンク）

• 郵送・窓口での申請
  国分寺市任意帯状疱疹予防接種承認申請書兼依頼書発行願を健康推進課へ提出してください。
  提出先：185-8501　東京都国分寺市泉町2-2-18国分寺市役所2階　国分寺市健康推進課
• 窓口受付時間：月曜日から金曜日まで（祝日除く）午前8時30分から午後5時まで

2．国分寺市から承認（不承認）通知書が届きます

承認の場合、依頼書と国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書（接種後の申請書）をお送りします。依頼書の有効期間は、最長6か月です。

3．承認の場合は、有効期間内に認定された医療機関へ依頼書を提出し、全額自己負担で予防接種を受けてください

依頼書の有効期間がすぎた場合や接種する医療機関が変更となった場合は、再度申請が必要です。

4．接種後、医療機関から次の書類を受け取ってください（接種後の申請で必要）

• 領収書と明細書（明細書は領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）
• 接種を受けたことが確認できる書類の写し（予診票／接種済み証明書）

接種後の流れ（接種後の申請から助成金を受け取るまで）

1．接種後1年以内に健康推進課への助成金交付申請を行ってください

インターネット申請のURL、郵送・窓口の申請に必要な国分寺市任意帯状疱疹予防接種費用助成金交付申請書、申請方法など詳しくは、接種前の申請後にお送りした承認通知書に同封しています。

接種時に必要な書類

• 接種を行った医療機関が発行した領収書と明細書の写し（明細書は領収書に接種したワクチンの金額とワクチン名が記載されていない場合に必要）
• 接種を受けたことが確認できる書類の写し（予診票／接種済み証明書）
• 印鑑と振込口座が分かるもの（窓口申請の場合）
• 生活保護受給証明書等の写し（該当者のみ）

2.1.の助成金交付申請の翌月中旬に、国分寺市から助成金交付（不交付）決定通知が届きます

交付決定した場合、助成金を指定された金融機関の口座に振り込みます。振り込みは、1.の助成金交付申請を国分寺市で受け付けた日の翌月末ごろです。詳しい日付は、交付決定通知書でご確認ください。

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